УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ГОРОДА ПЕНЗЫ
ул. Володарского, д. 5, г. Пенза, 440026
тел. (8412) 56-02-20, факс (8412) 52-20-72
Е-mail: goronosura. ru
ОКПО 02113122, ОГРН 2055803014738
ИНН/КПП 5836011011/583601001
на от
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Управления образования
Ю. А. Голодяев
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
и его семьи
Дата обследования "" 20 г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование
Главный специалист Управления образования города Пензы
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия N
(когда и кем выдано)
паспорт
(когда и кем выдан)
место жительства
,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1. 1. Мать ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
,
место пребывания
.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)
.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает
Страницы: 1 | 2 | 3 > >>