Документ, удостоверяющий личность
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
--
серия номер выдан "" года
наименование органа, выдавшего документ
Адрес для почтовых уведомлений
--
почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Контактный телефон
Прошу выплатить сумму страхового возмещения в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
Выплату возмещения прошу осуществить:
Наличными денежными средствами
Путем перечисления на счет в банке
Выбранный вариант отметить любым знаком , х, v.
Банковские реквизиты
--
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
наименование кредитной организации, в которой открыт счет
БИК банка
ИНН банка
Корреспондентский счет банка
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
Лицевой счет получателя
ИНН получателя
(заполняется при наличии информации)
Фамилия, имя, отчество получателя
Дополнительная информация
подпись
"" года
дата подписания заявления
Источник информации: http://alfa-form. ru/
Страницы: << < 25 | 26 | 27 | 28 | 29 > >>